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传染性非典型肺炎

概述
传染性非典型肺炎是一种急性的呼吸系统感染,世界卫生组织(WHO)于3月15日将其名称公布为严重急性呼吸道症候群(SevereAcuteRespiratorySyndrome,SARS)。SARS是由一种新病原引起的,临床主要表现为肺炎,在家庭和医院有显著的聚集现象 ,目前在国内部分地区有病例发生。
非典型肺炎实际是与由细菌引起的所谓典型肺炎不同的一组肺炎,曾泛指细菌以外的病原体所致的肺炎。现在主要指由支原体、衣原体、军团菌、立克次体、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的急性呼吸道感染伴肺炎。这些病原体亦称非典型病原体。非典型肺炎主要通过近距离空气飞沫和密切接触传播,是一种呼吸道急性传染病,有比较强的传染力。
病原
世界卫生组织宣布,正式确认冠状病毒的一个变种是引起非典型肺炎的病原体。科学家们说,变种冠状病毒与流感病毒有亲缘关系,但它非常独特,以前从未在人类身上发现,科学家将其命名为“SARS病毒”(SARS是“非典”学名的英文缩写)。香港卫生专家排除了它与甲型流感和乙型流感病毒有关的可能性,与1997年出现的H5N1禽流感病毒也没有联系。据香港卫生官员说,非典型肺炎通常由病毒引起,例如流感病毒、腺病毒和其他呼吸道病毒。非典型肺炎也可能由生物体引起。
传染性非典型肺炎是由变种冠状病毒(SARS病毒)引起的一种新的呼吸系统传染性疾病。“它中间是圆形,四周有灰色的阴影,最外围是一个个紧挨着的突起部分。”在电镜下清晰看到的一切,病毒的样子“有点像‘自由女神’头顶的帽子,称作‘日冕病毒’或者‘冠状病毒’。基本上确认它是这次非典型肺炎的病原体。”
病原学研究动态
将研磨后的肺标本切片提取液分别注入小鼠的大脑、鸡胚和体外培养的细胞中。”“鼠、鸡胚、细胞”是三种不同的病毒培植体。30个小时后,除鸡胚外,其他两个病原培植体已经发生了变化:“接种病毒的10只老鼠中有8只都出现致病反应,其中2只已死亡。”细胞的病变同样显著,“电镜下的细胞出现了病变的网状结构”。由于是第一次接种,各种变化都还没有表现出一定的规律性,接下来要不断地把致病小鼠的肺切片提取液再去感染更多的小鼠和细胞,以获得更稳定的病原体。7天后,在电镜中看到 了“冠状病毒”。
“冠状病毒并非全新的稀罕病毒,但现有从人类身体上发现的所有三种冠状病毒,都只会引致普通感冒、轻微咳嗽和发烧,绝少能引起肺炎并发症死亡,这些都和非典型性肺炎的高传染性和致死性是迥然不同的。
采集了30份非典型肺炎病人的血清,利用‘免疫荧光法’将分离病毒与这30份血清进行血清学检测,结果有23份反应呈阳性,这直接说明了冠状病毒与‘非典’病原有最密切的关系。而反转录PCR方法进行病毒的DNA序列测定显示,分离出的病原体与已知冠状病毒基因同源性达到64%,那么还有36%的不同是因为什么呢?这在基本确认非典型肺炎的病原体的同时,还说明这次的冠状病毒是基因变异后的全新品种。
根据这种冠状病毒侵入人体的特点,建议公众要勤洗手,这可能比戴口罩要更重要。因为这种病毒能在空气中存活4到5个小时,手会成为它们的依附体,而手又经常接触眼、口等身体部位,这些黏膜组织的外壳蛋白会成迷冠状病毒与人体细胞相结合的受体,进而成为病毒进入人体的通道。”
而这种基因的变化究竟又是如何发生?在4月11日的一次简单过夜实验中,通过替代一个基因将2月份分离出的对鼠致命的冠状病毒转化为感染猫细胞的病毒,这个结果支持了非典型肺炎的病原体可能是在动物和人类病毒相遇时,发生基因交换时而产生的推断。将分离出的冠状病毒导入猫冠状病毒的一个基因片段,这个基因编码一种外壳蛋白可以识别并帮助穿透猫细胞。几小时后,小鼠冠状病毒的一些病毒粒子的外壳蛋白基因变成了猫的外壳基因,因而可以感染猫细胞了,这证明了冠状病毒以这种方式改组基因能力实在不同寻常。冠状病毒通过基因改变能够轻易地改变感染宿主,非典型肺炎(SARS)病毒也很可能是现有动物交换感染给人类后突变成的一种更致命的形式。
接下是建立一个“动物实验模型”,为冠状病毒的最终确认提供结论性证据,完成病毒遗传序列测序的全部实验,真正弄清病原体的来龙去脉 。
中国公布“非典”元凶冠状病毒图
“非典型肺炎”元凶冠状病毒图
“非典型肺炎”元凶冠状病毒图
流行病学
SARS流行病学
SARS是中国广东省首先发现的一种新的疾病。最早的病例出现在2002年11月中旬。目前已有17个国家报告发现了SARS病例。
WHO对目前大范围流行的SARS进行调查研究,并将在适当时候发布确实信息以避免不真实信息。
卫生部门公布目前SARS累计病例达2781例,死亡111例。全球范围内可能SARS病例的死亡率为4%。
大多数SARS发生在青壮年。这种疾病传染模式反映了医护人员、他们的家人和有社会关系的接触者以及国际间旅行者多处于该年龄段。基于目前的数据,儿童较之成人更少受到SARS的传染威胁。
SARS的传染最常见于亲密接触的情况下,包括暴露于传染性的飞沫以及直接与传染性体液接触。
中国2月SARS发病为高峰,之后仍有新病例的报告。截至今天为止中国大陆SARS累计病例1290例,死亡55例。
香港特别行政区是仅次于中国大陆的SARS暴发最严重的地区,累计病例998例,死亡30例。期间发病的高峰是3月27日到4月1日于陶大花园住宅公寓发生的疾病的暴发。医护人员的感染仍有发生。香港的卫生权威人士正在加强感染的控制,以及相应的社区防范措施。
加拿大可能SARS病例有97例,死亡10例。截至今天暴发大部分局限于多伦多。所有病例的流行病学调查都显示有与一家医疗机构有关,或与确诊为SARS的病例有过亲密接触。加拿大疾病暴发显示年老且通常患有慢性疾病的病人的死亡率更高。
越南感染控制和公共卫生措施有效地实施使得河内疾病的暴发得到很好的控制。3月24日后疾病传染的新发病例就少有报告。自2月26日疾病暴发后死亡有4例。
新加坡3月中旬疾病暴发达到最高峰,此后新发病例逐渐下降,包括两家医院医护人员、住院病人和访客的群聚性暴发。截至4月10日累计病例126例,死亡9例。新加坡目前正在调查发生在新加坡综合医院的一起新的群聚性疾病暴发,这次暴发涉及52人,均来自两间病房57号和58号,其中包括19例可能病例和33例可疑病例。这次暴发的源头是3月24日在该医院治疗与SARS无关的慢性病的一名病人,由于该病人当时没有明显的SARS症状,因此没有根据相应的措施进行及时隔离。
美国的病例继续上升达到154例。美国的病例数包括可能和可疑病例。目前美国病人传染给医护工作者的病例很少发生。截至目前没有死亡病例“受影响”地区的定义每天根据最新病例数和疾病传播模式更新。流行病学数据显示所有新发的病例都可以追溯到曾经到过“受影响”地区或与确诊为SARS的病人有过直接接触。
传染性强,主要通过短距离飞沫传播、接触病人呼吸道分泌物及密切接触传播。人群普遍易感,医护人员是本病的高危人群。潜伏期约为二至十二天之间,通常在四到五天。传染性主要在急性期(发病早期),尤以刚发病时为强。当非典型肺炎病人被隔离及采取抗病毒、提高机体免疫力等治疗措施后,机体开始识别病毒并出现针对SARS的特异性免疫反应来抵抗和中和病毒。随着疾病的康复,SARS病毒逐渐被机体所清除,其传染性也随之消失。
传播途径
该病有一定的传染性,可通过短距离飞沫、接触呼吸道分泌物等途径传播。
诊断
1.流行病学史
1.1与发病者有密切接触史,或属受传染的群体发病者之一,或有明确传染他人的证据;
1.2发病前两周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染病人的城市等条件被列为“非典”的流行病学诊断标准。
2.症状与体征
起病急,以发热为首发症状,体温一般>38℃,偶有畏寒;可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻;常无上呼吸道其他症状;可有咳嗽,多为干咳、少痰,偶有血丝痰;可有胸闷,严重者出现呼吸加速,气促,或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显,部分病人可闻少许湿罗音,或有肺实变体征。
实验室检查发现“外周血白细胞计数一般不升高,或降低;常有淋巴细胞计数减少”的情况以及胸部 X线检查为“肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变,部分病人进展迅速,呈大片状阴影;常为双侧改变,阴影吸收消散较慢。肺部阴影与症状体征可不一致”等情况应考虑为“非典”。若检查结果阴性,1-2天后应予复查。同时要注意抗菌药物治疗无明显效果。
卫生部除了给出疑似诊断标准和临床诊断标准外,还提示临床上要注意排除上感、流感、细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团病、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。
3.实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高,或降低;常有淋巴细胞计数减少。
4.胸部X线检查
肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变,部分病人进展迅速,呈大片状阴影;常为双侧改变,阴影吸收消散较慢。肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性,1-2天后应予复查。
5.抗菌药物治疗无明显效果
疑似诊断标准:符合上述1+2+3条或2+3+4条。
临床诊断标准:符合上述1.1+2+4条及以上,或1.2+2+3+4或1.2+2+4+5条。
包括流行病学史、症状与体征、实验室检查、胸部 X线检查和抗菌药物治疗无明显效果等5个方面。
鉴别诊断:临床上要注意排除上感、流感、细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团病、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。
新诊断方法:包括使用PCR技术,PCR是一种体外基因复制技术,可在几十分钟内把基因扩增到数百万倍以上,使基因便於检测。
据悉,新的检验方法将不局限于对血样的监测,痰液、唾液和漱口液也可成为快速检测的依据。自从快速检验SARS的消息公布以来,已有多家军、地医院送来血样,要求军事医学科学院协助检测。
非典型肺炎出院诊断参考标准
同时具备下列三个条件:
1、未用退热药物,体温正常7天以上;
2、呼吸系统症状明显改善;
3、胸部影像学有明显吸收。
临床表现
■高烧
非典型肺炎的症状如下:
1.首先病人高烧(38度以上)、干咳、气短或呼吸困难发冷、头痛、食欲不振、身体不适、皮疹和腹泻。并没有一般流感的流涕、咽痛等症状,也没有通常感冒常见的白色或黄色痰液,偶有病人痰中带血丝,病人出现呼吸急促的现象,个别病人出现呼吸窘迫综合症;
2.非典型肺炎病人白细胞正常或下降;
3.X光胸片特点与临床状况分离,一般的肺炎先有很重的临床表现,后在X光胸片上可以看到肺部有阴影变化;但此次则是在临床症状还不严重时,X光片中已显示病人肺部有絮状阴影,并呈快速发展趋势;
4.通常时高烧患者应用抗生素都会有明显效果,但此病用抗生素大多无效。大多数非典型肺炎病人可自愈,个别病情恶化凶险,约有7%的病人需做人工呼吸。
■潜伏期
关于非典型肺炎的潜伏期有多种说法,一般认为是2-12天,通常在4-5天。卫生专家说,非典型肺炎的死亡率在3%-5%之间。患者可能引起并发症,最短在五天之内病情急剧恶化。男女之间发病无差别,从年龄看青壮年占70%。因最初起病时防护措施不够,医务人员属非典型肺炎高发人群,在家庭和医院有聚集现象。
■飞沫
打喷嚏或咳嗽的飞沫是非典型肺炎病原体传播的途径之一,通常在大约一米以内通过飞沫传播,直接接触患者分泌物也会受感染。这种病毒还可间接传播,它在离开人体后可存活三至六个小时。卫生专家没有排除病毒由空气传染的可能性。非典型肺炎患者应该隔离。医务工作者和探视者在与患者密切接触时应该戴有效的口罩、眼镜、围裙、头罩和手套。
■可疑病例
2003年2月1日后,表现有发热(>38℃)和一项或更多的呼吸系统症状,包括咳嗽、气短或呼吸困难,有以下一项或多项行为:在发病前十天曾赴流行地区(根据WHO2003年3月16日修订资料,包括中国广东及香港、越南河内、新加坡和加拿大多伦多);发病前10天内与已诊断为SARS病例有密切接触史,密切接触指护理过SARS病例、与SARS病例共同生活、直接接触过SARS病例的呼吸道分泌液和体液。
■可能病例
1.合乎可疑病例定义者,且经胸部X光摄片证实为肺炎表现或有呼吸窘迫综合症现象者;
2.任何原因无法解释的呼吸系统疾病导致的死亡病例,尸检结果显示呼吸窘迫综合症的病理改变并且没有明确病因;
3.除了发烧与呼吸道症状外,SARS尚可能伴随:头痛、肌肉僵硬、食欲不振、身体不适、意识紊乱、皮疹及腹泻等症状体征。
该病主要表现为急性起病,以发热为首发症状,偶有畏寒,同时伴有头痛、关节酸痛和全身酸痛、乏力。有明显的呼吸道症状:干咳、少痰,个别病人偶有血丝痰,部分病人出现呼吸加速、气促等上呼吸道病毒感染症状,多数病人症状较轻。
高烧38度以上、干咳少痰应该是‘非典’的必备症状
治疗方法
(一)一般性治疗:休息,适当补充液体及维生素,避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化(多数病人在发病后14天内都可能属于进展期)。定期复查胸片(早期复查间隔时间不超过3天)、心、肝、肾功能等。每天检测体表血氧饱和度。
(二)对症治疗:
1、有发热超过38.5℃者,全身酸痛明显者,可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。
2、咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。
3、有心、肝、肾等器官功能损害,应该作相应的处理。
4、气促明显、轻度低氧血症者应早给予持续鼻导管吸氧。
儿童忌用阿司匹林,因该药有可能引起Reye综合征。
(三)治疗上早期选用大环内脂类、氟喹诺酮类、β-内酰胺类、四环素类等,如果痰培养或临床上提示有耐药球菌感染,可选用(去甲)万古霉素等。
(四)糖皮质激素的应用:建议应用激素的指征为:①有严重中毒症状;②达到重症病例标准者。应有规律使用,具体剂量根据病情来调整。儿童慎用。
(五)可选用中药辅助治疗,治疗原则为:温病,卫、气、营血和三焦辨证论治。
(六)可选用抗病毒药物。
(七)可选用增强免疫功能的药物。
(八)重症病人的处理和治疗:
1、有明显呼吸困难或达到重症病例诊断标准要进行监护。
2、可使用无创正压通气首选鼻罩CPAP的方法。常用的压力水平为4-10cmH2O。应选择适当的罩,并应持续应用(包括睡眠时间),暂停时间不超过30分钟,直到病情缓解。推荐使用无创正压通气的标准:呼吸次数>30次/分;吸氧3-5升/分条件下,SaO2<93%;
3、严重呼吸困难和低氧血症,吸氧5升/分条件下SaO2<90%或氧合指数<200mmHg,经过无创正压通气治疗后无改善,或不能耐受无创正压通气治疗者,应该及时考虑进行有创的正压通气治疗。
4、一旦出现休克或MODS,应及时作相应的处理。如果处理有困难或条件不足,应及时请有关专家会诊。
中医治疗
非典型肺炎属于中医“热病”范畴,病因为感受疫毒时邪,病位在肺。其基本病机特点为:热毒痰瘀,壅阻肺络,热盛邪实,湿邪内蕴,耗气伤阴,甚则出现气急喘脱的危象。在此基础上,专家根据所针对的不同人群以及地区气候特点,分别对易感人群的预防、不同类型和不同病期患者的治疗提供了指导性意见。其预防方案是在实施“社区综合性预防措施(试行)”的基础上,建议参考使用以提高人群对非典型肺炎的抵抗力为目的,中医预防措施:
一般健康人群服用的中药处方一:鲜芦根二十克、银花十五克、连翘十五克、蝉衣十克、僵蚕十克、薄荷六克、生甘草五克,水煎代茶饮,连续服用七至十天。
处方二:苍术十二克、白术十五克、黄芪十五克、防风十克、藿香十二克、沙参十五克、银花二十克、贯众十二克,水煎服,一日两次,连续服服七至十天。
处方三:贯众十克、银花十克、连翘十克、大青叶十克、苏叶十克、葛根十克、藿香十克、苍术十克、太子参十五克、佩兰十克,水煎服,一日两次,连续服用七至十天。
与非典型肺炎病例或疑似病例有接触的健康人群在医生指导下服用的中药处方:生黄芪十五克、银花十五克、柴胡十克、黄芩十克板蓝根十五克、贯众十五克、苍术十克、生苡仁十五克、藿香十克、防风十克、生甘草五克。水煎服,一日两次,连续服用十至十四天。
治疗在卫生部疾病控制司制定的“非典型肺炎病例或疑似病例的推荐治疗方案和出院诊断参考标准(试行)”等防治技术方案的基础上,为进一步提高非典型肺炎的临床疗效,建议医生根据实际情况,参考使用以下中医药治疗方法,对非典型肺炎病例或疑似病例按照中医辨证论治的原则,因地制宜,分期分证,进行个体化治疗。同时还要根据病情变化,适时调整治法治则,随证加减。
早期:早期患者以热毒袭肺、湿遏热阻为病机特征。临床上分为热毒袭肺、湿热阻遏、表寒里热夹湿三种证候类型。属热毒袭肺证者,宜清热宣肺,疏表通络,可选用银翘散合麻杏石甘汤加减;属湿热阻遏证者,宜宣化湿热,透邪外达,可选用三仁汤合升降散加减,如湿重热轻,亦可选用霍朴夏苓汤;属表寒里热夹湿证者,宜解表清里,宣肺化湿,可选用麻杏石甘汤合升降散加减。
中期:中期患者以疫毒侵肺,表里热炽,湿热蕴毒,邪阻少阳,疫毒炽盛,充斥表里为病机特征。临床上分为疫毒侵肺、表里热炽,湿热蕴毒,湿热郁阻少阳,热毒炽盛四种证候类型。属疫毒侵肺、表里热炽证者,宜清热解毒、泻肺降逆,可选用清肺解毒汤;属湿热蕴毒证者,宜化湿辟秽、清热解毒,可选用甘露消毒丹加减;属湿热郁阻少阳证者,宜清泄少阳、分清湿热,可选用蒿芩清胆汤加减;属热毒炽盛证者,宜清热凉血、泻火解毒,可选用清瘟败毒加减。
极期:极期患者以热毒壅盛,邪盛正虚,气阴两伤,内闭外脱为病机特征。临床上分为痰湿瘀毒、壅阻肺络,湿热壅肺、气阴两伤,邪盛正虚、内闭喘脱三种证候类型。属痰湿瘀毒、壅阻肺络证者,宜益气解毒、化痰利湿、凉血通络,可选用活血泻肺汤;属湿热壅肺、气阴两伤证者,宜清热利湿、补气养阴,可选用益肺化浊汤;属邪盛正虚、内闭喘脱证者,宜益气固脱、通闭开窍,可选用参附汤加减。
恢复期:恢复期患者以气阴两伤,肺脾两虚,湿热瘀毒未尽为病机特征。临床上分为气阴两伤、余邪未尽,肺脾两虚两种证候类型。属气阴两伤、余邪未尽证者,宜益气养阴、化湿通络,可选用李氏清暑益气汤加减;属肺脾两虚证者,宜益气健脾,可选用参苓白术散合葛根芩连汤加减。
预防措施
专家提醒市民从五个方面做好预防保护措施避免被感染:
一是保持生活、工作环境的空气流通;
二是可用食用酸醋熏蒸消毒空气;
三是勤洗手;
四是凡与病人接触者需戴口罩,注意手的清洁和消毒;
五是根据天气变化,注意防寒保暖,多参加锻炼,增强自身抵抗疾病的能力,防止疾病的发生。
如出现上述类似症状时,应及时到医院就诊。
■空气消毒
每次开窗10-30分钟,使空气流通,病菌排出室外。有条件的还可以用一些经卫生行政部门批准的空气消毒剂,按照其使用说明进行喷雾或者熏蒸消毒。
■地面消毒
进行湿式清扫,以免尘土飞扬而将病菌带入空气中,同时应注意地面保持干燥。
■物体消毒
桌椅、热水瓶、把手、开关、地面、厕所、浴池等可用500mg/L 有效氯消毒剂喷洒或擦拭,像水龙头、厕所门把手以及比较潮湿的地方,病菌容易沾染和繁殖,要重点消毒。
■餐具消毒
可连同剩余食物一起煮沸10-20分钟。餐具可用500mg/L有效氯,或用0.5%过氧乙酸浸泡消毒0.5-1小时。餐具消毒时要全部浸入水中,消毒时间从煮沸时算起。
■手的消毒
经常用流动水肥皂洗手,在饭前、便后、接触污染品后最好用250-1000mg/L 1210消毒剂或250-1000mg/L 有效碘的碘伏或用经批准的市售手消毒剂消毒。
■衣被、毛巾等的消毒 棉布类与尿布等可煮沸消毒10-20分钟,或用0.5%过氧乙酸浸泡消毒0.5-1小时,对于一些化纤织物、绸缎等只能采用化学浸泡消毒方法。
健康提醒
要使家庭中消毒达到理想的效果,还需注意掌握消毒药剂的浓度与时间范围,这是因为各种病原体对消毒方法抵抗力不同所致。另外消毒药物的配置,因一般家庭中无量器,故可采用估计方法。
可以这样估计:一杯水约250毫升,一面盆水约5000毫升,一桶水约10000毫升,一痰盂水约2000-3000毫升,一调羹消毒剂约相当于10克固体粉末或10毫升液体。如需配置10000毫升0.5%过氧乙酸,即可在1桶水中加入5调羹过氧乙酸原液而成。
家庭中如发现非典型肺炎等呼吸道传染病时,要在专业机构的指导下进行消毒。
中研1号方
连翘、桑叶、菊花、佩兰、柴胡、芦根、桔梗各10克,生黄芪、麦冬、甘草各5克。
适用于年轻力壮、身体素质较好的人,年龄在18—45岁之间。
中研2号方
生黄芪15克,炒白术、太子参、连翘、牛蒡子、柴胡、赤芍、玄参各10克,防风、甘草各5克。
适用于年老体衰、体质较差的人,年龄在18岁以下和45岁以上。
中研3号方
蚤休、板蓝根、鱼腥草各15克,连翘、柴胡、赤芍、太子参、淡豆豉、佩兰各10克,僵蚕6克、牛蒡子、甘草各5克。
适用于流动频繁的高危易感人群。
说明:以上三方均水煎,每天一剂分两次服。连服10-14天为宜。这三个方子适用于北京市及周边地区,其他地区的人群请当地医生酌情增减再服用为好,以免降低防治效果。
预后
从目前掌握的非典型肺炎的传染过程来看,非典型肺炎病人的传染性主要在急性期(发病早期),尤以刚发病时为强。当非典型肺炎病人被隔离及采取抗病毒、提高机体免疫力等治疗措施后,机体开始识别病毒并出现针对SARS的特异性免疫反应来抵抗和中和病毒。随着疾病的康复,SARS病毒逐渐被机体所清除,其传染性也随之消失。所以,非典型肺炎病人康复出院后,是不会传染他人的。
按照医嘱注意休息,加强营养,定期复查,一般是不会复发的。目前,我国已康复出院的非典型肺炎病人中,至今尚没有出院后复发的报道。